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FAX宛先：082-297-6823
平成：　　　　年　　　　月　　　　日
個人輸入代行依頼書
Fax専用
エス・ケイ・インターナショナル有限会社　御中
下記商品の輸入代行を依頼いたします｡

１．ご依頼者氏名　：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（ふりがな：　　　　　　　　　　　　　　　）

２．ご依頼者電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(携帯電話でもOKです）

３．ご依頼者住所
　　郵便番号：＿＿＿＿＿＿＿
　　
　　住　　　所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

４．ご連絡先メールアドレス：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(商品発送のご連絡等連絡事項に使用します)

５．輸入代行商品

５．ID番号（ID登録者のみご記入ください)⇒詳細はこちら

　　ID番号：＿＿＿＿＿＿＿＿(登録者のみ記入ください、ポイントを加算いたします｡)
　　
　　ご利用ポイント：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(ポイント利用したい方のみ記入、100ポイント単位でご利用いただけます)

６．お支払方法：「代金引換」以外は前払いとなります。□にチェックマーク(レ)を入れて選択してください｡　

　　□銀行振込：このFaxオーダーシートでご注文後下記銀行口座にご依頼者のお名前で合計金額をお振込みください｡
　　　　　　　　　　（振り込み手数料はお客様負担となります)
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　振込先：　三菱東京UFJ銀行　広島支店　普通預金　No.1070251
　　　　　　　　　　　口座名義：　エス・ケイ・インターナショナル有限会社
　　
　　□コンビ二支払い：このFaxオーダーシートでご注文いただくと折り返し当社よりコンビ二払込票を郵送いたします｡
　　　　　　　　　　　　　　払込票と代金をもって、お近くのコンビ二にてお支払いください｡(手数料はありません)

　　□代金引換：このFaxオーダーシートでご注文いただくと約2週間後にペリカンコレクト便にてお届けいたします。
　　　　　　　　　　　商品代以外に315円の代引き手数料が必要となります。

　　□カード支払い：この注文書をFaxで送信後、カード会社からの承認後すぐに商品発送手配いたします｡
　　　　　　　　　　　　　※現在カードはオンライン決済となっていますので以前のような御利用控えはありません、御了承ください｡
　　　　　　　　　　　　(1)カード種類：　　□　VISA　*　□　MASTER　*　□　JCB　*　□　AMEX

　　　　　　　　　　　　(2)カード番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　(3)有効期限：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月

　　　　　　　　　　　　(4)所有者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　(5)お支払い回数はオンライン決済に伴い、1回払いとなりました｡御了承ください｡